Pass'Bonne Conduite

chapeau



Qualité *	Mr	Mme	Mlle
Nom *
Prénom *
Date de naissance ( jj/mm/aaaa ) *
Adresse *
Commune *
Code postal *
Téléphone
Adresse électronique
Date d'obtention du permis ( jj/mm/aaaa ) *
Numéro du permis de conduire *
Avez-vous suivi une formation "Conduite accompagnée" ? *	Non	Oui
Date d'adhésion à une compagnie d'assurance ( jj/mm/aaaa ) *	(Désigné comme conducteur autorisé ou conducteur principal)
Compagnie d'assurance *
Situation professionnelle ou scolaire

(*) : champs obligatoires

Date de la formation post-permis :

Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au service des Systèmes d'information du Conseil général de Lot-et-Garonne - Cellule TIC - Avenue du Maréchal Leclerc, 47922 Agen Cedex 9 - Courrier électronique : lot-et-garonne@cg47.fr

Conseil général de Lot-et-Garonne
Service Education, Jeunesse et Citoyenneté
Madame Jacky Dufust
1633 avenue du Général Leclerc
47922 Agen Cedex 09

05.53.69.42.01
mail : passbonneconduite@cg47.fr